剖宫产增加胎盘植入风险　　

产后出血是孕产妇死亡的首要原因，胎盘植入是导致难以预知的致命性产科大出血的最主要原因之一，可危及母儿生命。胎盘植入按照胎盘绒毛侵入的深度分三种类型：胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透。凶险型胎盘植入主要包括前置胎盘伴胎盘植入，以及胎盘植入子宫深肌层甚至穿透肌层并突破浆膜层。穿透性胎盘植入多发生在前置胎盘并植入到原剖宫产切口瘢痕处，穿透性胎盘可损伤周围脏器，一旦出现症状则发病急而出血凶险。　　

随着剖宫产率的上升，剖宫产对妇女的不良影响亦随之显现。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及穿透性胎盘植入。剖宫产术中因胎盘植入造成剥离困难，胎盘剥离面血窦开放，广泛渗血，个别大血窦出血汹涌，数分钟内出血上千毫升。术前正确评估、术中及时果断采取适当的手术方案是减少出血的关键。　　

创新方法改善母儿预后　　

传统的手术方法是进腹后先了解子宫与周围脏器的粘连情况，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。尽量选择胎盘较薄处切开子宫，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。但由于胎盘植入及既往手术粘连的影响，胎儿娩出前即可能发生大量出血，以及周围脏器损伤。文献统计约90%的病人术中出血超过5000ml以上，10％的病人超过10000ml以上。患者可发生失血性休克、DIC、术后并发症，预后不良。　　

目前国内尚未见凶险型前置胎盘的保留子宫术式的文献报道。我们探索减少出血和止血的方法：从宫颈侧方、膀胱与宫颈间隙内分离膀胱与子宫前壁粘连，尽量避开膀胱与子宫下段粘连处，可大大减少出血；同时应用子宫下段补丁缝合术加水囊压迫法治疗，减少胎盘剥离面出血。这些为部分患者保留子宫提供了可能，同时可改善母儿预后。　　

针对凶险型胎盘植入，实施诊断治疗的技术路线，包括术前诊断、术前准备、手术路径、止血方法及保留子宫方法很重要。穿透性胎盘植入早期诊断是关键，除临床上要重视高危因素外，B超和MRI是诊断胎盘植入的主要辅助检查手段。超声预测胎盘植入准确率为80%，但超声对于胎盘浸润的深度预测会受到限制。多数学者认为MRI主要应用于超声不能明确的诊断。　　

保留子宫须充分评估　　

术前要对病情进行充分评估。患者麻醉前应行膀胱镜，观察有无膀胱受侵，同时放置双侧输尿管支架；麻醉后平卧分腿位，开放中心静脉及至少两条外周静脉通路。置保温毯和加温仪，以应对术中大量出血导致的低体温，避免患者术后出现低体温相关的器官功能受损。根据病情，如考虑患者术中出血风险极大，麻醉、消毒铺巾后，应行股动脉游离术，以备术中应用主动脉球囊压迫止血。　　

手术路径：取下腹部正中或旁正中纵切口，子宫切口选择至关重要。术前超声探测胎盘附着位置，术中观察子宫前壁浆膜面血管充盈情况，远离血管充盈处，尽量避开胎盘，选择子宫体部，甚至近宫底部切口为娩出胎儿的路径。胎儿娩出后用止血带环扎子宫下段止血。该方法快速、简单、创伤小。此时术野出血极少，等待子宫逐渐缩复，根据胎盘位置、胎盘是否能够自行剥离、子宫表面浆膜层受累面积及深度，判断是否保留子宫。　　

如经过评估，确认子宫无法保留，应果断切除子宫。此时为避免胎盘剥离面出血，应尽量避免应用宫缩剂，禁忌强行徒手剥离胎盘。可先将剖宫产切口简单缝合止血，有利于暴露术野，进行下一步操作。仔细分离膀胱与子宫前壁粘连，确切止血，避免强行徒手下推膀胱。充分下推膀胱后，可常规行全子宫切除术。在上述操作过程中，要记录止血带环扎时间，间断松开，恢复血供，检查出血点，充分止血。　　

如经过判断，可采用保留子宫术式，应使用宫缩剂，耐心等待，促使子宫收缩，尽量使胎盘自行剥离。胎盘不能自行剥离处，在徒手剥离过程中应注意胎盘植入深度、面积；少部分胎盘如残留于子宫内，术后应当定期随访超声及血HCG变化，酌情应用药物。止血方法：一、结扎子宫动脉上行支和下行支。二、采用补丁方块缝合术，并排缝合子宫下段3~4个补丁，缩窄子宫下段。三、自制水囊宫腔压迫止血。大量活动性出血减少后，在8号乳胶手套内置入16号导尿管，从子宫内口处插入，从阴道内注入生理盐水200~400ml，压迫子宫下段止血，同时留置宫腔引流，缝合子宫切口