一、总 则

第一条 为进一步健全医疗保障体系，满足全县城镇居民的基本医疗需求，控制和减少因病致贫、因病返贫现象，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发［2006］45号）精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度的原则：

（一）坚持保障水平与本县经济社会发展水平及城镇居民的经济承受能力相适应的原则；

（二）坚持个人出资与政府补助相结合，实行多渠道筹资的原则；

（三）坚持广覆盖，保基本、保大病与建立个人帐户相结合的原则；

（四）坚持与职工基本医疗保险制度相对应，相衔接，互为补充，共同发展的原则。

第三条 县劳动和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险的组织管理工作；县社会劳动保险委员会办公室（以下简称县医保经办机构）负责城镇居民基本医疗保险的业务经办。

各乡镇（街道）、开发区负责组织辖区内城镇居民基本医疗保险参保的宣传动员、参保登记和保险费的收缴工作。

县财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集管理，建立健全相关财务制度，确保基金安全运行和收支平衡。

县卫生部门负责对医疗机构的监督管理，规范诊疗行为，确保合理检查、合理治疗。

县教育部门负责做好在校学生的宣传动员、参保登记和保险费的收缴工作。

县审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计监督。

县公安、民政、残联、药监、物价、广电、宣传信息中心等部门要各司其职，密切配合，协同做好相关工作。

第四条 建立县城镇居民基本医疗保险工作领导小组，统一协调全县的城镇居民基本医疗保险工作。领导小组下设办公室，办公室设在县劳动和社会保障局，负责日常事务工作。

 

二、范围和对象

第五条 城镇居民基本医疗保险的覆盖范围为：凡我县非农户籍居民中，未参加城镇职工基本医疗保险制度的所有城镇居民。

本县范围内所有全日制在校学生均参加城镇居民基本医疗保险（民工子弟学校在校学生自愿参保）。

第六条 参保方式以户籍证为准，统一到所属乡镇（街道）办理参保登记手续。全日制在校学生以学校为单位办理参保登记缴费手续。

第七条 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗不得两头参保和享受。

 

三、医疗保险基金的筹集和管理

第八条 建立城镇居民基本医疗保险基金，筹资标准为成年人（18周岁及以上）每人每年300元，未成年人和18周岁以上的全日制在校学生每人每年140元（不包括省级财政补助）。其中：

（一）县财政按成年人每人每年150元、未成年人和18周岁以上的全日制在校学生每人每年70元实行补助；

（二）参保居民个人成年人按每人每年150元、未成年人和18周岁以上的全日制在校学生按每人每年70元的标准缴纳医疗保险费。

第九条 县财政设立“县城镇居民基本医疗保险基金专户”，负责全县城镇居民基本医疗保险基金的收支核算。当年城镇居民基本医疗保险费县财政补助部分，列入年度财政预算，并及时拨付至城镇居民基本医疗保险基金财政专户，专款专用。

第十条 城镇居民基本医疗保险费实行一次性年缴制度，原则上每年的11月1日—12月31日为城镇居民基本医疗保险费征缴期，其中学生的缴费时间为每年的9月1日—9月30日，征缴凭证使用县财政部门统一印制的财政性票据。

第十一条 全县以乡镇（街道）、教育局作为一个参保单元，参保单元分设为社区（居委会）或学校，对应所辖区域内的参保居民（学生），由县医保经办机构统一编码，科学管理。

第十二条 县医保经办机构设立“县城镇居民基本医疗保险基金支出专户”，专项用于城镇居民基本医疗保险费用支出。各乡镇（街道）、教育局在财政总帐户下开设单独科目，用于存储城镇居民（学生）个人缴纳的医疗保险费，定期汇缴至“县城镇居民基本医疗保险基金专户”，实行统一管理。

第十三条 凡持《长兴县城乡最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》（残疾程度二级及以上，含低保户）的城镇居民在办理参保登记时，凭相关部门审定的证明材料，其应由个人缴纳部分分别由县财政或县残疾人保障金全额补助。

 

四、医疗保险基金的分配和使用

第十四条 城镇居民基本医疗保险基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则。

第十五条 年度内筹集的城镇居民基本医疗保险费，组成城镇居民基本医疗保险社会统筹基金（以下简称统筹基金），由县财政部门统一管理，县医保经办机构统筹使用。

第十六条 统筹基金的使用范围：

（一）参保居民在门诊、住院期间发生的医疗费用中应由统筹基金承担的部分；

（二）经核定符合特殊病种门诊的报销费用；

（三）全日制在校学生门诊、住院、意外伤害发生的医疗费用中应由统筹基金承担的部分和死亡补助费。

 

五、医疗保险待遇

第十七条 县医保经办机构为每个参保居民统一制发《长兴县城镇居民基本医疗保险证历本》和《长兴县城镇居民基本医疗保险IC卡》，有关证卡的工本费用，由县财政核定支付，个人不再负担。参保居民持本人的证、卡到定点医疗单位就医购药，享受规定的医疗保险待遇。

第十八条 参保居民在缴纳年度医疗保险费后的次年一月开始享受医疗保险待遇；在校学生新参保，待遇享受从当年度9月1日起。凡在我县基本医疗保险定点医疗机构发生的符合医保规定的门诊费用，由统筹基金按县内30%、县外20%比例支付。因遭受意外伤害的门诊诊疗，符合报销范围的医疗费用统筹基金结报50%。一个参保年度内普通门诊医疗费限额报销840元/人。

第十九条 治疗恶性肿瘤放化疗、白血病、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及各种精神系统并发症之一者）、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、重症瘫痪（偏瘫肌力2级及以上）、重症精神病（表现为危险或冲动行为或缺乏生活自理能力者）、肝硬化腹水等九个特殊病种，符合城镇居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用纳入基金支付。

第二十条 参保人员因重大疾病确需转县外就医的，必须在我县医保定点医院就诊。如特殊原因到非定点医院（但必须是当地医保定点医院）就医的，其政策范围内住院费用按规定报销时个人自负比例增加10%。

第二十一条 参保居民在本县定点医疗机构及经批准转外地上一级医院发生的符合医疗保险支付范围的住院医疗费用，实行起付标准，超过起付标准部分由统筹基金分段按比例支付。

（一）住院起付标准县内就医设定为600元，县外就医设置为800元。若一个缴费年度内多次住院治疗并达到起付标准的，第二次起付线减半，若因同一种病在7天（含7天）内再次住院的，不再另设起付线；特殊病种门诊（含住院），统筹基金年度内设一次起付标准，起付标准为1000元。

（二）起付标准以上符合医疗保险支付范围的住院医疗费用，由统筹基金分段按比例支付，统筹基金支付比例为：

（1）成年居民

起付线以下的住院医疗费用，由参保居民自负；

起付线以上至1万元（含），统筹基金结报50%；

1万元以上至2万元（含），统筹基金结报60%，；

2万元以上，统筹基金结报70%。

（2）未成年居民（包括全日制在校学生）

起付线以下部分，统筹基金结报50%；

起付线以上至1万元（含），统筹基金结报60%；

1万元以上至2万元（含），统筹基金结报70%；

2万元以上，统筹基金结报80%。

（三）统筹基金的使用实行起付加封顶的管理办法。在一个年度内住院医疗费用（含特殊病种门诊费）累计最高支付限额为上年度县城镇居民可支配收入的6倍。

年度最高支付限额具体标准，由县劳动和社会保障局每年公布一次。2010年度为14万元。

（四）本县全日制在校学生在参保期内，因疾病或者遭受意外伤害死亡的，由统筹基金一次性给予每人2万元的补助。

第二十二条 参保居民在享受医疗保险待遇时，严格按照《浙江省基本医疗保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定执行。

第二十三条 参保居民就医购药实行定点医疗管理制度。有关管理办法及费用控制、结算、报销、考核、奖惩等管理制度参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

 

六、医疗保险关系

第二十四条 城镇居民自参加本医疗保险之月起，即建立医疗保险关系，县医保经办机构按规定为其建立医疗保险参保档案。

第二十五条 参保居民必须按年连续足额缴纳城镇居民基本医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇。参保居民中断缴费的，相关待遇同步停止享受。中断后医疗保险关系恢复的，应当按第十条和第二十一条规定执行。参保居民中断缴费期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。属于下列情况的，参保居民可以中断缴费：

（一）参保居民应征入伍的；

（二）参保学生因外出求学的；

（三）参保居民被判刑的。

第二十六条 参保居民发生下列情况的，应及时办理医疗保险关系终止手续，历年个人帐户资金有结余的，由法定代理人或继承人一次性领取：

（一）参保居民户籍关系迁离本县；

（二）参保居民死亡。

第二十七条 参保学生在缴费年度内升（转）学或毕业、就业的，其医疗保险关系分别作如下处理：

（一）参保学生升（转）学的，其医疗保险关系在当学年度内继续保留，相关待遇继续享受，从下一个学年度起其医疗保险关系自动中止。

（二）参保学生（非农户籍）毕业或在外就读回乡的，按照自愿原则可续缴当年9-12月份的医保费用。具体标准按学生医保标准执行。

（三）参保学生在缴费年度内就业并参加职工基本医疗保险的，按照就高原则，享受职工基本医疗保险待遇，城镇居民基本医疗保险关系自动终止。

第二十八条 建立城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险关系衔接制度，确保本县城镇居民不间断享受基本医疗保障。

（一）参保居民进用人单位就业或灵活就业的，根据《长兴县城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定，应当参加职工基本医疗保险，按规定缴纳职工基本医疗保险费。参保居民凭本人的医疗保险证和IC卡由用人单位或居民本人办理转移参保手续，原城镇居民基本医疗保险关系终止，参保档案保留。

（二）已参加职工基本医疗保险的人员退出用人单位，按灵活就业人员办法缴纳职工基本医疗保险费有困难的，本人愿意，可以转移参加城镇居民基本医疗保险。原职工基本医疗保险个人帐户有结余的一次性支付本人。办理转移时，凭本人原职工医疗保险证和IC卡，由户籍所在地乡镇（街道）统一代办。转移后，原职工基本医疗保险个人档案继续保留。

（三）参保人员到达国家规定退休年龄后医疗保险关系处理：

1. 到达国家法定退休年龄且按月领取养老金待遇的，曾经参加城镇居民基本医疗保险的年限（指18周岁以上到法定退休年龄以下年限）暂按5：1的标准折算成职工基本医疗保险缴费年限，予以确认。以后随着城镇居民基本医疗保险缴费水平的提高，年限折算比例再根据实际情况作相应调整。

2. 到达国家法定退休年龄不能按月领取退休金待遇的，统一按城镇居民基本医疗保险的规定执行，继续缴纳城镇居民基本医疗保险费，享受城镇居民基本医疗保险待遇。

 

七、附 则

第二十九条 根据本实施办法，由县劳动保障部门负责，会同县财政、卫生等有关部门抓紧修改完善相应的配套政策，与本办法同步实施，有关业务规范参照职工基本医疗保险的规定办理。

第三十条 县劳动保障部门、财政部门可根据经济社会发展水平和城镇居民医疗保险基金的实际运行情况，提出筹资标准和支付待遇的调整意见，报县政府批准后执行。

第三十一条 本办法由县劳动和社会保障局负责解释。

第三十二条 本办法自下文之日起实施，长政发【2009】124号文件同时废止。